氏 名
年 月 日
このページで、TDSおよびブリンクマン指数の判定がおこなえます。
● TDS（Tobacco Dependence Screener)
健康保険の適応される禁煙治療を受けられる条件は、 TDS ５点以上
| いいえ０点／はい１点 | |
| 問１. 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。 |   |
| 問２. 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったこどがありましたか。 | |
| 問３. 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか。 | |
| 問４. 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。（イライラ、神経質、落ち着かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加） | |
| 問５. 問４でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。 | |
| 問６. 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？ | |
| 問７. タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。 | |
| 問８. タバコのために自分に精神的問題 注１）が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。 | |
| 問９. 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。 | |
| 問10. タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。 | |
注１） 禁煙や本数を減らした時に出現する離脱症状（いわゆる禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抑うつなどの症状が出現している状態。
（Tobacco Depndence Screener: ニコチン依存症に関わるスクリーニングテスト） 点
5点以上の場合
あなたは、健康保険の適応される禁煙治療を受けられる条件の一つを満たします。
あなたは、健康保険の適応される禁煙治療を受けられる条件の一つを満たします。
4点以下
あなたは、健康保険の適応される禁煙治療を受けられません。
あなたは、健康保険の適応される禁煙治療を受けられません。
すべての設問に回答してください。
● ブリンクマン指数
健康保険の適応される禁煙治療をうけられる条件は、
ブリンクマン指数 200以上
１日の喫煙本数
×
喫煙年数
=
200以上の場合
あなたは、健康保険の適応される禁煙治療を受けられる条件の一つを満たします。
あなたは、健康保険の適応される禁煙治療を受けられる条件の一つを満たします。
200未満の場合
あなたは、健康保険の適応される禁煙治療を受けられません。
あなたは、健康保険の適応される禁煙治療を受けられません。
